służy do zgłoszenia osoby do ubezpieczenia zdrowotnego, która podlega tylko temu ubezpieczeniu oraz do zmian lub korekty danych osoby ubezpieczonej, która uprzednio została zgłoszona na tym samym druku. Zgłoszenia do ubezpieczenia należy dokonać w ciągu 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczenia. Wszelkie zmiany w stosunku do danych zgłoszeniowych wymagają powiadomienia ZUS-u w terminie 7 dni od momentu ich zaistnienia. Za zmianę uważa się np.: adres zamieszkania. Natomiast korekta dotyczy poprawy błędów popełnionych w złożonym wcześniej zgłoszeniu, jak np.: podanie nieprawidłowego adresu zamieszkania.
Ubezpieczeniu zdrowotnemu można podlegać obowiązkowo lub dobrowolnie. Osoba, która opłaca składkę dobrowolnie powinna zgłosić o objęcie ubezpieczeniem w terminie wybranym przez siebie i podanym w umowie zawartej z oddziałem NFZ właściwym dla jej miejsca zamieszkania.
Druk ZUS ZZA – wypełnianie
I. DANE ORGANIZACYJNE ZUS ZZA Ta część formularza zawsze musi zostać wypełniona. Uzupełnia się tylko jedno z pól. Jeżeli ubezpieczony zgłaszany jest pierwszy raz należy w polu 01 zaznaczyć „X”. Przy zmianie lub korekcie danych z wyjątkiem danych identyfikacyjnych ubezpieczonego zgłaszanych na formularzu ZUS ZIUA, jak również korekty kodu tytułu ubezpieczenia, rodzaju ubezpieczenia i daty objęcia ubezpieczeniem (wyrejestrowanie na formularzu ZUS ZWUA i ponowna rejestracja z prawidłowymi danymi), które zostały podane na formularzu zgłoszeniowym ZUS ZZA razem z kodem tytułu ubezpieczenia wypełnia się pole 02 i wpisuje: cyfrę 1 – w przypadku zgłoszenia zmiany danych osoby ubezpieczonej cyfrę 2 – w przypadku zgłoszenia korekty danych osoby ubezpieczonej. Pola 03 i 04 pozostają niewypełnione.
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK Miejsce, które służy do wpisania danych podanych w zgłoszeniu płatnika składek ZUS ZPA, ZUS ZFA lub we wniosku CEIDG-1. W przypadku zmiany/korekty danych identyfikacyjnych płatnika wpisuje się dane z bloku III ZUS ZIPA lub wniosku CEIDG-1. Pola 04 i 05 wypełniane są tylko w sytuacji kiedy płatnik składek nie posiada numeru NIP, REGON lub PESEL bądź jednego z nich, ponieważ nie zostały one mu nadane. W polu 04 wpisuje się w zależności od rodzaju dokumentu: 1 – w przypadku dowodu osobistego 2 – w przypadku paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela UE. Pole 05 służy do wpisania serii i numeru dokumentu tożsamości zgodnie z kodem wpisanym w polu 04 (dowód osobisty, paszport lub inny dokument potwierdzający tożsamość). Pole 06 – wpisuje się nazwę skróconą płatnika podaną w zgłoszeniu płatnika składek lub we wniosku CEIDG-1. Pola od 07 do 09 wypełnia płatnik będący osobą fizyczną: Pole 07 – wpisuje się nazwisko płatnika składek rozdzielając poszczególne człony nazwiska kreską Pole 08 – wpisuje się pierwsze imię płatnika składek Pole 09 – wpisuje się datę urodzenia płatnika składek w kolejności: dzień/miesiąc/rok.
III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA Ubezpieczony po dokonaniu zgłoszenia ma zakładane indywidualne konto. Wszystkie dane identyfikacyjne powinny zostać wpisane z niezwykłą starannością, a zwłaszcza numer PESEL, a jeżeli ubezpieczonemu nie został on nadany, to należy podać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu oraz nazwisko, pierwsze imię i datę urodzenia. Pole 01 – wpisuje się numer PESEL osoby zgłaszanej do ubezpieczeń Pole 02 – pozostaje niewypełnione Pola 03 i 04 – wypełnia się tylko w sytuacji kiedy osoba zgłaszana lub zgłoszona nie posiada numeru PESEL W polu 03 w zależności od rodzaju dokumentu wpisuje się: 1 – w przypadku dowodu osobistego 2 – w przypadku paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela UE Pole 04 – wpisuje się serię i numer dokumentu odpowiednio do kodu wpisanego w polu 03 (dowód osobisty, paszport lub inny dokument potwierdzający tożsamość) Pole 05 – wpisuje się nazwisko osoby zgłaszanej/zgłoszonej do ubezpieczeń w taki sposób, że poszczególne człony nazwiska należy rozdzielić kreską Pole 06 – wpisuje się pierwsze imię osoby zgłaszanej/zgłoszonej do ubezpieczeń Pole 07 – wpisuje się datę urodzenia osoby zgłaszanej/zgłoszonej do ubezpieczeń w formacie dzień/miesiąc/rok.
IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA Pole 01 – wpisuje się drugie imię osoby zgłaszanej do ubezpieczenia. Jeżeli nie posiada drugiego imienia, to pole pozostaje puste Pole 02 – wpisuje się nazwisko rodowe takie jak w akcie urodzenia Pole 03 – wpisuje się obywatelstwo. Jeżeli pole nie zostanie wypełnione, to zostało przyjęte, że osoba zgłaszana posiada obywatelstwo polskie Pole 04 – wpisuje się płeć: K (kobieta), M (mężczyzna).
V. TYTUŁ UBEZPIECZENIA Na podstawie danych zawartych w tej części gromadzone są dane dotyczące przebiegu ubezpieczenia. Pole 01 - wpisuje się kod ubezpieczenia złożony z 6 znaków. Umowy zlecenia – kod 04 11 X X. Dwie ostatnie cyfry kodu dotyczą emerytury i renty oraz stopnia niepełnosprawności. Piąta cyfra kodu oznacza ustalone lub nieustalone prawo do emerytury bądź renty. Należy wpisać jedną z możliwości: 0 – osoba bez ustalonego prawa do emerytury lub renty 1 – osoba z ustalonym prawem do emerytury 2 – osoba z ustalonym prawem do renty. Szósta cyfra kodu oznacza stopień niepełnosprawności. Należy wybrać jedną z możliwych opcji: 0 – osoba bez orzeczenia o niepełnosprawności lub osoba posiadająca orzeczenie, ale która nie przedłożyła tego orzeczenia płatnikowi składek 1 – osoba posiadająca orzeczenie o lekkim stopniu niepełnosprawności, która przedłożyła je płatnikowi składek 2 – osoba, która przedłożyła płatnikowi orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności 3 – osoba, która przedłożyła płatnikowi orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności 4 – osoba, która przedłożyła płatnikowi orzeczenie o niepełnosprawności wydawane osobom do 16 roku życia.
VI. DANE O OBOWIĄZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM W ZZA Obowiązkiem zapłaty ubezpieczenia zdrowotnego objęte są osoby wymienione w art. 66 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pole 01 – wpisuje się datę, od której powstał obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego osoby zgłaszanej z danym kodem tytułu ubezpieczenia w formacie: dzień/miesiąc/rok Pole 02 – wpisuje się kod oddziału NFZ, do którego przynależy osoba zgłaszana/zgłoszona do ubezpieczenia składający się z 3 znaków. Katalog kodów poszczególnych oddziałów NFZ 01R - Dolnośląski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia we Wrocławiu 02R - Kujawsko-Pomorski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Bydgoszczy 03R - Lubelski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Lublinie 04R - Lubuski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze 05R - Łódzki Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Łodzi 06R - Małopolski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Krakowie 07R - Mazowiecki Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie 08R - Opolski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Opolu 09R - Podkarpacki Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Rzeszowie 10R - Podlaski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Białymstoku 11R - Pomorski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Gdańsku 12R - Śląski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Katowicach 13R - Świętokrzyski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Kielcach 14R - Warmińsko-Mazurski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Olsztynie 15R - Wielkopolski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Poznaniu 16R - Zachodniopomorski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Szczecinie.
VII. DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne obejmuje osoby wymienione w art. 68 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Część tę wypełniają jedynie osoby, które wcześniej nie wypełniły części dotyczącej osób podlegających obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. W przypadku gdyby obydwa te pola zostały jednocześnie wypełnione (blok VI i VII), to wystąpi błąd. Pole 01 – wpisuje się datę rozpoczęcia ubezpieczenia w formacie dzień/miesiąc/rok Pole 02 – wpisuje się kod oddziału NFZ składający się z 3 znaków, do którego należy osoba zgłaszana/zgłoszona do ubezpieczenia zgodnie z jej adresem zamieszkania.
VIII. ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE MIEJSCE POBYTU Pole 01 – wpisuje się kod pocztowy. Przy adresie zagranicznym pole pozostaje niewypełnione Pole 02 – wpisuje się miejscowość zameldowania na stałe miejsce pobytu Pole 03 – wpisuje się nazwę gminy lub dzielnicy. Przy adresie zagranicznym pola nie trzeba wypełniać Pole 04 – wpisuje się nazwę ulicy. Jeżeli w adresie brak jest nazwy ulicy, pole pozostaje niewypełnione Pole 05 – wpisuje się numer domu. Numer łamany należy wpisać oddzielając numery pochyłą kreską, jeżeli w numerze występuje litera należy ją wpisać drukowaną Pole 06 – wpisuje się numer lokalu. Jeżeli w adresie brak jest numeru lokalu, to pole pozostaje puste Pole 07 – wpisuje się numer tel. kontaktowego. Jeżeli osoba nie posiada nr telefonu, pole pozostaje niewypełnione Pole 08 – wypełnia się tylko w przypadku jeżeli adres osoby zgłaszanej do ubezpieczenia lub ubezpieczonej jest inny niż polski
IX. ADRES ZAMIESZKANIA Część tę wypełnia się podobnie do części VIII, jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania wykazany w części VIII. Jeżeli adres jest taki sam, to nie ma potrzeby wypełniania tego bloku.
X. ADRES DO KORESPONDENCJI Część tę wypełnia się podobnie do części VIII. Jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania wykazany w części VIII lub zamieszkania z części IX. Jeżeli adres jest taki sam, to nie ma potrzeby wypełniania tego bloku.
XI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Pole 01 – wpisuje się datę wypełnienia formularza ZUS ZZA w formacie dzień/miesiąc/rok Pole 02 – służy do potwierdzenia wiarygodności danych przez złożenie podpisu płatnika lub osoby przez niego upoważnionej Pole 03 – umieszcza się w nim pieczątkę płatnika składek o ile ją posiada.
XII. OŚWIADCZENIE OSOBY ZGŁASZANEJ/ZGŁOSZONEJ DO UBEZPIECZENIA Pole 01 – służy do złożenia podpisu osoby zgłaszanej/zgłoszonej do ubezpieczenia.
Druk ZUS ZZA obowiązkowo musi być przechowywany przez płatnika składek przez okres 5 lat od dnia jego przekazania do wskazanego oddziału ZUS w formie dokumentu pisemnego lub elektronicznego (art. 47 ust. 3c ustawy z 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych).
